באתר זה תמצאו מוצרים לשיפור ופיתוח מיומנויות חברתיות
שם
טלפון
כתובת
אימייל
גיל
תאריך לידה
הופנה ע"י ( עצמי מטפל )
גובה ומשקל
משקל יעד
סטטוס משפחתי
מקצוע
תלונה עיקרית - פרטו את הסימפטומים
האם אתם סובלים מהמחלות הבאות מחלות לבלחץ דם גבוהלחץ דם נמוךאסטמהדלקות מפרקיםמום לב מלידההתעלפויותבלוטת תריס יתרבלוטת תריס בחסריתר כולסטרולשומנים בדםסוכרתעצירותשלשוליםמעי רגיזבעיות בקרישת דםמחלות מיןמחלת הנפילהצהבתבעיות בכבדבעיות בכליות דיאליזהכאביםסרטןפיברומיאלגיהקרוהןקוליטיספסוריאזיסאטופיק דרמטיטיסקורונה
במידה וכן - פרטו
תזונה הכלצמחוניטבעוני
פרטו מה אתם אוכלים בד"כ
פרטו איזה תרופות ואו תוספים אתם צורכים
פעילות גופנית כן לא - פרטו
נשים מסודרארוךקצרדימום רגילדימום כבדהריוןהמחזור פסק - גיל המעבר
איך אתם ישנים ? טוב לא טוב כמות שעות
מצב נפשי שמחהדאגהפחדיםחרדותדיכאוןכעסיםאחר
האם אתם מעשנים ? כן לא - כמות
בדיקות דם
הערות
הנני מצהירה שכל הנרשם נכון לעיל - רשמו את שמכם
Please leave this field empty.
שליחה
Δ
